脂肪乳种类及输注方式对围手术期肠外营养疗效及安全性的影响研究

Original 药事网药事网

2024-08-29

熊朝刚¹，赵宁²（1.西安市胸科医院；2.北京大学第一医院）

【导读】当前全国各省正处于奥密克戎感染高发时期，随着感染人数的持续上升，如何做好住院患者的管理，减低奥密克戎流行对于围手术期患者的不利影响显得尤为重要，一方面应该更加关注特殊人群（老年、癌症、糖尿病、心血管疾病、肾病等），另外一方面营养筛查、营养评定对于高危患者的识别也尤为重要。一项回顾性研究，统计了香港2022年2月-4月奥密克戎爆发时期的新冠感染住院患者营养状况与预后的关系，结果显示有营养不良风险的患者院内死亡率更高，该研究也强化了新冠患者营养管理的重要性。

【摘要】目的：深入了解围手术期病人的临床营养状况，为国家相关学术研究机构和研究者提供了更详尽的数据资料，以支持相关的理论研究和临床研究。方法：通过线上问卷方式开展调研，调研问卷由问卷信息、患者信息、处方调研及术后观察4个模块组成，使用SPSS 18.0软件进行统计分析。结果：肠外营养处方中开具结构脂肪乳（STG）的比例最高，为41.94%，开具多种油脂肪乳（SMOF）的比例最低，为2.95%；使用工业化三腔袋输注的处方比例最高，达到了70.48%，使用串输/序贯输注的处方比例最低，为7.71%；围手术期肠外营养天数为6.66±3.47（x±s）天。围手术期患者经过肠外营养后，体重无显著性下降（P>0.05），甘油三酯（TG）水平无明显改变（P>0.05），谷丙转氨酶（ALT）水平降低29.94%，白蛋白（ALB）水平升高10.69%。亚组分析发现，结构脂肪乳对围手术期患者ALB和ALT水平影响最明显，可使ALB水平升高13.60%、ALT水平降低38.45%；工业化三腔袋输注对围手术期患者ALB和ALT水平影响最明显，可使ALB水平升高11.98%、ALT水平降低31.80%，串输/序贯输注会使TG水平升高11.44%。结论：对于具有肠外营养需求的围手术期患者来说，采用工业化三腔袋输注是临床上最常用的TPN形式，与中/长链脂肪乳等其他脂肪乳类型相比，结构脂肪乳带来的临床获益更为明显，适合围手术期患者使用。

为深入了解围手术期病人的临床营养状况，搭建肠外营养（PN）支持治疗规范合理用药相关知识和技能的高水平学术交流平台。2022 年5月-2022 年8月，中国医药卫生事业发展基金会营养治疗规范化专项基金委托北京耀事健康管理有限公司开展了“在线问卷调查围手术期临床营养状況”公益项目，参加本次调研的医院共213家，覆盖全国23个省、直辖市。本次调查为国家相关学术研究机构和研究者提供了更详尽的数据资料，以支持相关的理论研究和临床研究。

1 对象与方法

1.1 调研对象

共收到192家医院12395份调研表，由975名医生在线填写，剔除数据不完整、填写不规范的表格589份，共11806份调查数据纳入分析。通过对调查表中的手术科室进行归类，本次调研涉及胃肠外科、肝胆外科、普外科、心胸外科、神经外科、妇产科及其他手术科室。其中，问卷数量排名前3位的科室为胃肠外科、普外科、肝胆外科，分别占问卷总数量的比例为34.16%、32.95%、17.56%。

1.2 调查方法

为方便数据填写以及后续的汇总分析，保证数据的真实性和准确性，本次调查通过线上问卷方式开展，由北京耀事健康管理有限公司与无锡科艾思信息科技有限公司合作，建立在线问卷调查数据填写网站（https://pms.kuai-info.com/），网站指定专人作为管理员，医生根据管理员所分配的用户名登录、在线填写、提交，完成调查。

调研问卷由问卷信息、患者信息、处方调研及术后观察4个模块组成。其中，问卷信息包括问卷编号、医生姓名；患者信息包括患者编码、年龄、性别、身高、诊断；处方调研由“肠外营养处方中所选脂肪乳注射液”、“肠外营养处方形式”、“肠外营养天数”3个单项选择问题组成；术后观察包括观察手术后第一天和肠外营养结束后体重、白蛋白、谷丙转氨酶和血清甘油三酯水平。

1.3 统计与分析

应用SPSS 18.0软件分析，计量数据采用均数±标准差（`x ± s）或均数±标准误（`x ± se）表示，组间比较采用方差分析，P>0.05，差异无统计学意义，P<0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者信息

本次调研对围手术期使用肠外营养患者的年龄、性别、身高进行了调查，同时收集了术后第一天的体重、白蛋白（Albumin，ALB）、谷丙转氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）和血清甘油三酯（Triglyceride，TG）水平，具体结果见表1。

表1 围手术期肠外营养患者基本信息

Table 1 Basic characteristics of patients receiving parenteral nutrition in the perioperative period

*数据为均值±标准误，其余数据为均值±标准差。

2.2 肠外营养处方特征

2.2.1 脂肪乳种类

本次调研所统计的肠外营养处方中的脂肪乳种类包括长链脂肪乳（Long chain triglyceride，LCT）、中/长链脂肪乳（Medium and long chain triglyceride，MCT/LCT）、结构脂肪乳（Structured triglyceride，STG）、多种油脂肪乳（Soybean/MCT/olive/fish emulsion，SMOF）及橄榄油脂肪乳（Olive oil，OO）。其中，处方中开具5类脂肪乳的比例依次为结构脂肪乳（41.94%）、中/长链脂肪乳（24.28%）、长链脂肪乳（24.66%）、橄榄油脂肪乳（6.17%）、多种油脂肪乳（2.95%）。由于多种油脂肪乳及橄榄油脂肪乳在所调查的问卷中比例较小，故将二者合并进行统计分析，统称为其他脂肪乳。对不同科室所使用4类脂肪乳进行了统计，其比例见图1。

图1 各科室使用5种脂肪乳的比例

Figure 1 Proportion of 5 triglycerides used in different departments

2.2.2 配置输注方式

本次调研所统计的肠外营养处方的配置输注方式包括工业化三腔袋输注、静脉药物配置中心（PIVAS）集中配置后输注、串输/序贯输注、单瓶输注。其中，处方中4种输注方式的比例依次为工业化三腔袋输注（70.48%）、PIVAS集中配置后输注（13.12%）、单瓶输注（8.69%）、串输/序贯输注（7.71%）。对不同科室肠外营养处方的4种配置输注方式进行了统计，其比例见图2。

图2 不同科室肠外营养处方的4种输注方式的比例

Figure 2 Proportion of 4 infusion methods prescribed for parenteral nutrition in different departments

2.2.3 肠外营养天数

本次调查发现，围手术期肠外营养天数为6.66±3.47（x±s）天。分别按肠外营养处方疗程＜5天、5~7天、7~14天、≥14天共4个时间阶段进行统计，其比例依次为15.94%、36.48%、44.21%、3.37%。对不同科室肠外营养处方的疗程进行了统计，其比例见图3。

图3 不同科室肠外营养的处方疗程

Figure 3 Prescribed regimens of parenteral nutrition in different departments

2.3 肠外营养效果及安全性评价

本次调研选择体重、ALB作为评价肠外营养的效果指标，选择ALT、TG作为评价肠外营养的安全性指标。与术后第1天相比，患者在围手术期经过肠外营养后，体重无显著性降低（P>0.05），TG水平改变无统计学差异（P>0.05）；ALT水平降低29.94%，ALB水平升高10.69%，差异具有统计学意义（P<0.05），具体见表2。

表2 围手术期使用肠外营养患者的体重、ALB、ALT及TG变化

Table 2 The levels of weight, ALB, ALT and TG in perioperative patients of treatment with parenteral nutrition

*数据为均值±标准误，其余数据为均值±标准差。

2.3.1脂肪乳种类对肠外营养疗效及安全性影响的亚组分析

对使用不同脂肪乳种类的患者体重变化进行亚组分析，围手术期患者使用结构脂肪乳等4类脂肪乳后，体重无显著性降低（P>0.05），具体见表3。

表3 围手术期患者使用不同脂肪乳种类的体重变化

Table 3 The levels of weight of treatment with different types of triglyceride in perioperative patients

数据为均值±标准差。

对使用不同脂肪乳种类的患者ALB水平进行亚组分析，围手术期患者使用结构脂肪乳等4类脂肪乳后，ALB水平均明显升高（P<0.01）。其中，各类脂肪乳使围手术期患者ALB水平升高比例为结构脂肪乳（13.60%）、长链脂肪乳（9.79%）、中/长链脂肪乳（7.56%）、其他脂肪乳（8.12%），具体见表4。

表4 围手术期患者使用不同脂肪乳种类的ALB水平变化

Table 4 The levels of ALB of treatment with different types of triglyceride in perioperative patients

*数据为均值±标准误。

对使用不同脂肪乳种类的患者ALT水平进行亚组分析，围手术期患者使用结构脂肪乳等5类脂肪乳后，ALT水平均明显降低（P<0.01）。其中，各类脂肪乳使围手术期患者的ALT水平的降低比例为结构脂肪乳（38.45%）、长链脂肪乳（24.72%）、中/长链脂肪乳（15.59%）、其他脂肪乳（24.69%），具体见表5。

表5 围手术期患者使用不同脂肪乳种类的ALT水平变化

Table 5 The levels of ALT of treatment with different types of triglyceride in perioperative patients

*数据为均值±标准误。

对使用不同脂肪乳种类的患者TG水平进行亚组分析，围手术期患者使用结构脂肪乳等5类脂肪乳后，TG水平无明显改变（P>0.05），具体见表6。

表6 围手术期患者使用不同脂肪乳种类的TG水平变化

Table 6 The levels of TG of treatment with different types of triglyceride in perioperative patients

*数据为均值±标准误。

2.3.2配置输注方式对肠外营养疗效及安全性影响的亚组分析

对使用不同配置方式输注肠外营养的患者体重变化进行亚组分析，在使用工业化三腔袋输注等4种配置方式输注后，患者体重变化无显著性差异（P>0.05），具体见表7。

表7 围手术期患者使用不同配置方式输注肠外营养的体重变化

Table 7 The levels of weight in perioperative patients using different configurations of parenteral nutrition

数据为均值±标准差。

对使用不同配置方式输注肠外营养的患者ALB水平进行亚组分析，在使用工业化三腔袋输注等4种配置方式输注后，ALB水平均明显升高（P<0.01），其中，各配置输注方式使围手术期患者ALB水平升高比例为工业化三腔袋输注（11.98%）、PIVAS集中配置后输注（8.81%）、串输/序贯输注（4.54%）、单瓶输注（8.52%），具体见表8。

表8 围手术期患者使用不同配置方式输注肠外营养的ALB水平变化

Table 8 The levels of ALB in perioperative patients using different configurations of parenteral nutrition

*数据为均值±标准误。

对使用不同配置方式输注肠外营养的患者ALT水平进行亚组分析，在使用工业化三腔袋输注等4种配置方式输注后，ALT水平均明显降低（P<0.05），其中，各配置输注方式使围手术期患者ALT水平降低比例为工业化三腔袋输注（31.80%）、PIVAS集中配置后输注（28.24%）、串输/序贯输注（25.29%）、单瓶输注（20.01%），具体见表9。

表9 围手术期患者使用不同配置方式输注肠外营养的ALT水平变化

Table 9 The levels of ALT in perioperative patients using different configurations of parenteral nutrition

*数据为均值±标准误。

对使用不同配置方式输注肠外营养的患者TG水平进行亚组分析，在使用工业化三腔袋输注等4种配置方式输注后，患者TG水平变化无显著性差异（P>0.05），具体见表10。

表10 围手术期患者使用不同配置方式输注肠外营养的TG水平变化

Table 10 The levels of TG in perioperative patients using different configurations of parenteral nutrition

*数据为均值±标准误。

3 讨论

肠外营养是指通过静脉途径为人体代谢提供所需营养素的营养支持疗法，是外科围手术期治疗的重要组成部分。^[1]特别是对于经口不能进食的胃肠外科患者，肠外营养能够为患者提供人体所需的营养代谢底物，维护器官功能，减少体重丢失，促进伤口愈合。^[2]

在肠外营养乳剂中，脂肪乳与葡萄糖是最重要的供能物质，脂肪供能一般占非蛋白质供能的 30%~50%，适当比例的脂肪供能能够减少葡萄糖的利用，有利于处于应激状态的围手术期患者的血糖调控。^[1]目前，临床上常用的脂肪乳剂主要为长链脂肪乳、中/长链脂肪乳、结构脂肪乳。本次调查发现，临床上选择结构脂肪乳的患者比例最高，达到了41.94%，选高于选择长链脂肪乳、中/长链脂肪乳的比例。结构脂肪乳通过将中/长链脂肪乳水解再酯化工艺，使脂肪酸水解速度更均匀，有利于脂肪廓清，与传统的中/长链脂肪乳，会带来额外的临床获益。一项纳入 32 项研究的Meta分析结果显示，与中-长链脂肪乳相比，结构脂肪乳可改善肝功能、营养状况和免疫功能，减少炎症、缩短住院时间、降低不良事件发生率。^[3]另一项纳入 21 项研究的Meta分析结果显示，在外科手术后和/或危重病人中，与中-长链脂肪乳相比，结构脂肪乳更有利于ALB升高、肝脏耐受和甘油三酯消除。^[4]在本次研究中，与中/长链脂肪乳等其他3类脂肪乳相比，结构脂肪乳对ALB水平和ALT水平影响最明显，可以使围手术期患者得ALB水平升高13.60%、ALT水平降低38.45%，所观察到的结果与上述2项Meta分析的结果类似。

“全合一”肠外营养（TPN）是将机体所需的宏量营养素（葡萄糖、氨基酸和脂肪乳）、微量营养素（维生素和微量元素）、矿物质和水等在符合要求的洁净环境下，按照一定比例和顺序混合在一个包装袋中，由外周或中心静脉输入体内的方法，包括医师制定处方后在静脉药物配制中心完成的“院内配制”和工业化生产的“多腔袋”两种形式。^[1]除此以外，临床上还存在串输/序贯输注、单瓶输注两种肠外营养输注方式。刘金春等^[5]通过江苏省12家医院肠外营养制剂使用现状调研发现，720份使用肠外营养制剂的病例中，只有176份为全合一三升袋形式（24.44%）。本次调查结果发现，TPN在围手术期患者中的使用比例达到了83.60%，分别为工业化三腔袋输注（70.48%）、PIVAS集中配置后输注（13.12%），串输/序贯输注和单瓶输注仅占16.40%。本次调查结果与刘金春等人的研究结果有较大差异，原因可能与所调查的患者特征、营养方式有关。与单瓶输注、串输/序贯输注相比，“全合一”肠外营养可充分混合各种营养成分，更加符合生理需求，有利于机体的合成代谢，还能够减少高血糖、高甘油三酯血症等代谢并发症，降低患者发生不良结局的风险。^[6]本次研究发现，工业化三腔袋输注对围手术期患者ALB和ALT水平影响最明显，可使ALB水平升高11.98%、ALT水平降低31.80%，串输/序贯输注会使TG水平升高11.44%。ALB水平可以间接反应围手术期患者的营养改善情况，“全合一”肠外营养升高ALB水平更明显，推测可能与其营养组分配比更为合理有关。Pan等^[7]通过对肿瘤患者的营养治疗研究发现，与“非营养治疗亚组”相比，接收肠内营养（EN）或TPN的患者发生不良事件的相对风险均显著降低，分别为EN组[RR 0.08（95%,CI: 0.01-0.62)]、TPN组[RR 0.56（95%,CI: 0.33-0.96)]，而单瓶输注组的不良反应风险相对增加[RR1.53（95%,CI: 1.16-2.03)]。

综上所述，对于具有肠外营养需求的围手术期患者来说，采用工业化三腔袋输注是临床上最常用的TPN形式，与中/长链脂肪乳等其他脂肪乳类型相比，结构脂肪乳带来的临床获益更为明显，适合围手术期患者使用。目前，国内已有含有结构脂肪乳的工业化三腔袋产品上市，即结构脂肪乳（20%）/氨基酸（16）/葡萄糖（13％）注射液，将为围手术期肠外营养提供新的选择。

参考文献

[1] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 肠外营养多腔袋临床应用专家共识（2022）[J]. 中华外科杂志,2022,60(4):321-328.

[2] 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组. 肠外营养安全输注专家共识[J]. 中华护理杂志,2022,57(12):1421-1426.

[3] Li C, Ni Q, Pei Y, et al. Meta‐analysis of the efficacy and safety of structured triglyceride lipid emulsions in parenteral nutrition therapy in China[J]. Clin Nutr, 2019,38(4):1524‐1535.

[4] Wu GH, Zaniolo O, Schuster H, et al. Structured triglycerides versus physical mixtures of medium- and long-chain triglycerides for parenteral nutrition in surgical or critically ill adult patients: Systematic review and meta-analysis[J]. Clin Nutr. 2017 Feb;36(1):150-161.

[5] 刘金春，陈大宇，卞晓洁,等. 江苏省12家医院肠外营养制剂使用及处方医师肠外营养组方知识掌握情况调查[J]. 中国基层医药，2019，26(13):1616-1619.

[6] Arnell H, Valla FV, Malfilâtre G, et al. Safety of a triple‐chamber bag parenteral nutrition in children ages up to 24 months: an observational study[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2019, 69(6): e151‐e157.

[7] Pan H, Cai S, Ji J, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals[J]. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.

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